LATAR BELAKANG

Filariasis limfatik (LF) merupakan penyakit parasit yang ditularkan oleh nyamuk dan diklasifikasikan sebagai penyakit tropis terabaikan (NTD). Di Indonesia, LF disebabkan oleh cacing Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, dan Brugia timori dan ditularkan oleh nyamuk-nyamuk Culex, Anopheles, Mansonia, dan Aedes.

Penyakit ini telah menginfeksi lebih dari 120 juta orang di dunia; 43 juta diantaranya telah mengalami kecacatan atau kronis. Indonesia menargetkan menyelesaikan eliminasi filariasis pada tahun 2027, lebih awal dibandingkan komitmen global 2030. Program Global Eliminasi LF (GPELF) merekomendasikan pemberian obat massal pencegahan (POPM) setahun sekali sampai minimal lima tahun berturut-turut kepada penduduk sasaran di daerah endemis Filariasis sampai penularan terhenti. Evaluasi untuk menilai berhentinya penularan LF dilakukan melalui Survei Penilaian Penularan (TAS) untuk daerah endemis Filariasis yang telah menyelesaikan setidaknya lima putaran POPM dengan cakupan pengobatan minimal 65% dari total penduduk dan prevalensi microfilaria <1% di desa sentinel atau desa spot-check.

Dalam buku panduan monitoring dan evaluasi POPM LF WHO (2011), di setiap kabupaten/kota endemis memenuhi persyaratan kelayakan TAS, survei harus dilakukan selama tiga kali dengan jarak antar survei 2 tahun, sebelum kabupaten/kota bisa memasuki tahap validasi dan verifikasi eliminasi Filariasis.

TUJUAN SURVEI

Transmission Assessment Survey (TAS) atau Survei Penilaian Penularan LF dirancang untuk mengukur apakah unit evaluasi telah berhasil menurunkan prevalensi infeksi ke tingkat di mana penularan baru tidak mungkin terjadi, meskipun POPM Filariasis dihentikan. Tingkat infeksi ini, atau ‘critical cut-off‘, diperkirakan dengan memakai prevalensi antigen positif anak-anak untuk daerah-daerah endemis Wuchereria bancrofti.

KELAYAKAN TAS

Kabupaten Kuningan merupakan salah satu daerah endemis filariasis di Provinsi Jawa Barat. Berdasarkan hasil survei pemetaan tahun 2006, ditemukan mikrofilaria sebesar 2,4 % di desa Mungkaldatar. POPM diseluruh kabupaten Kuningan dilaksanakan sejak Tahun 2015 hingga selesai di Tahun 2019 dengan cakupan lebih dari 65% dari total penduduk.

Kabupaten Kuningan telah berhasil melalui tahapan Pre TAS di Tahun 2021 dengan daerah sentinel di desa Mungkaldatar dengan total sampel 330 dan desa Spotcek di Ciputat dengan total sampel 330, dengan hasil pemeriksaan di laboratorium BBTKLPP Jakarta dari Sampel  Darah Jari (SDJ) tidak ditemukan mikrofilaria, sehingga dinyatakan Lulus.  Oleh karena itu tahun 2022 bisa melaksanakan tahapan TAS-1, serta untuk menilai kembali apakah masih ditemukan adanya penularanan filariasis di wilayah tersebut dan diharapkan pelaksanaannya tetap dapat dilaksanakan dengan mematuhi protokol kesehatan

METODA DAN BESARAN SAMPEL

Survei Penilaian Penularan (TAS) adalah survei cross-sectional di mana data dikumpulkan pada waktu yang ditetapkan. Desain survei tergantung pada faktor-faktor berikut:

• Jenis parasit dan vektor
• Rasio angka partisipasi masuk sekolah dasar
• Besaran populasi anak usia 6-7 tahun atau kelas I dan II
• Jumlah sekolah atau daerah pencacahan

Lampiran 1 menunjukkan algoritma yang digunakan untuk menentukan desain survei, yang dapat berupa; i) sensus, ii) sampel sistematis, atau iii) survei klaster. Survey Sampel Builder (https://www.ntdsupport.org/resources/transmission-assessment-survey-samp…) adalah  perangkat Excel yang digunakan untuk menentukan desain survei yang tepat serta sekolah dan siswa yang dipilih untuk kumpulan sampel.

Nilai ambang batas kritis adalah <2% antigen- atau antibodi -positif di wilayah endemis Anopheles / Culex / Mansonia atau <1% antigen- atau- antibodi positif di wilayah endemis Aedes. Besaran sampel dan nilai-nilai ambang batas kritis ditentukan demikian agar Unit Evaluasi (EU) memiliki:

• setidaknya ada 75% kesempatan lulus jika prevalensi sejati dari antigenaemia di daerah endemis Bancrofti atau antibodi di daerah endemis Brugia adalah setengah dari tingkat sasaran: 1,0% di wilayah endemis Anopheles / Culex / Mansonia atau 0,5% di wilayah endemis Aedes.
• tidak lebih dari sekitar 5% kemungkinan untuk lulus secara kebetulan (salah) jika prevalensi sebenarnya antigenaemia di daerah endemis Bancrofti atau antibodi di daerah Brugia adalah ≥ 2% di wilayah endemis Anopheles / Culex / Mansonia atau ≥ 1% di wilayah endemis Aedes.
• Tes-tes diagnostik TAS

Kabupaten Kuningan dinyatakan sebagai daerah endemis W. bancrofti, sehingga sampel darah akan diperiksa dengan menggunakan tes antigen/FTS. Rincian prosedur pengolah darahan FTS terinci dalam Lampiran 3. Pengambilan darah responden survei dilakukan sesuai prosedur yang terdapat pada Lampiran 2. Hasil pemeriksaan FTS bisa langsung diketahui saat dilakukan pemeriksaan.

Tata cara ini dikhususkan untuk daerah-daerah dengan partisipasi sekolah dasar ≥ 75% dan menjelaskan desain studi berbasis sekolah saja. Sasaran survei TAS LF adalah semua anak di kelas I dan II.

Besaran Sampel TAS

Besaran sampel untuk TAS LF Kabupaten Kuningan yang dihitung melalui perangkat Survey Sample Builder MS Excel sebesar 1556 dengan critical cut-off 18.

Absensi atau penolakan untuk berpartisipasi dipertimbangkan oleh Survey Sample Builder yang memperhitungkan tingkat absensi 10%. Namun, jika ada penolakan dilakukan harus dilakukan upaya maksimal untuk keikutsertaan mereka. Jika besaran sampel masih juga tidak terpenuhi setelah dilakukan upaya untuk mendapatkan partisipasi dari mereka yang menolak atau absen, daftar acak sekolah yang dihasilkan oleh SSB mencantumkan juga 10 sekolah cadangan yang bisa diikutsertakan dalam survei, keikutsertaan sekolah cadangan dipilih berdasarkan nomor urut.

Pemilihan sekolah:

Daftar semua sekolah dasar yang disusun berdasarkan letak geografis berisi 36 SD terpilih, dengan SD cadangan 10 (lihat lampiran 5). Jumlah SD cadangan sengaja diperbanyak sebagai bagian mitigasi situasi pandemi. Jumlah anak yang berhasil diperiksa di tiap sekolah kemungkinan berkurang dari biasanya karena pembelajaran tatap muka belum kembali normal 100%.

Pemilihan Murid Yang Berpartisipasi:

Untuk TAS LF di Kuningan, SSB menghitung sampling fraksi 1 sehingga semua murid kelas I dan II di sekolah terpilih akan dijadikan sampel dan diperiksa dengan FTS.

Sekolah tatap muka masih dibatasi 50% saja dari seluruh murid yang dapat hadir di sekolah secara bersamaan. Tim TAS akan mengirimkan undangan kepada orang tua/wali melalui guru (Lampiran 10). Diharapkan seluruh siswa yang menjadi sasaran dapat hadir sesuai tanggal yang tertera pada undangan.

Pertimbangan etika

Penjelasan mengenai risiko terhadap peserta

Survei ini merupakan bagian dari kegiatan program rutin program eliminasi filariasis dan dinilai aman serta memberikan risiko minimal yang dapat membahayakan peserta. Jarum yang digunakan dalam pengambilan darah jari steril dan penggunaan “one use” sehingga berisiko minimal, tetapi dapat menyebabkan sedikit kecemasan dan ketidaknyamanan, dan jarang sekali terjadi infeksi atau perdarahan kecuali pada beberapa individu tertentu. Peserta memperoleh manfaat dari survei ini, karena mereka yang hasil pemeriksaanya positif akan dilanjutkan dengan pengobatan sesuai dosis yang ditetapkan dan tindakan pencegahan lainnya.

Pertimbangan COVID-19

Semua pihak yang terlibat dalam survei harus menerapkan protokol kesehatan untuk COVID-19. Informasi yang jelas tentang risiko COVID-19 harus diketahui semua pihak sebelum, selama, dan setelah survei berlangsung. Guru sekolah dapat dilibatkan untuk memberikan informasi terkait survei kepada orang tua siswa. Langkah sosialisasi ini sangat penting untuk memastikan tidak ada penolakan dari pihak sekolah dan orang tua sehingga jumlah sampel yang diharapkan dapat terpenuhi. Selain itu, semua pihak tetap aman dari penularan COVID-19. Pemberian informasi terhadap orang tua siswa sebaiknya dilakukan beberapa hari sebelum survei.

Pesan-pesan komunikasi yang wajib disampaikan kepada orang tua:

• Survei TAS tetap aman untuk dilaksanakan karena semua protokol kesehatan telah dipenuhi.
• Semua pihak yang terlibat harus sudah divaksinasi, termasuk petugas kesehatan dan guru.
• Guru yang berumur lebih dari 60 tahun dan/atau memiliki riwayat penyakit seperti diabetes, darah tinggi, kanker, penyakit jantung, merupakan kelompok yang dapat mengalami kondisi parah jika tertular COVID-19, sehingga tindakan pencegahan yang lebih ketat harus dilakukan untuk mengurangi risiko tertular dari orang yang telah terinfeksi. Usahakan agar guru tersebut tidak berada di ruangan selama pengambilan sampel dilakukan.
• Orang-orang yang dicurigai terpapar COVID-19 dapat menularkan kepada orang lain sehingga tidak boleh berpartipasi dalam survei. Yang termasuk ke dalam kelompok ini adalah orang-orang dengan gejala-gejala COVID-19, orang-orang yang pernah berkontak langsung dengan penderita COVID-19 (misalnya, tinggal serumah dengan penderita COVID-19), dan orang-orang yang baru tiba 14 hari yang lalu dari wilayah zona merah (wilayah dengan tingkat infeksi yang tinggi).
• Penjelasan tentang bagaimana tata cara pelaksanaan survei di masa pandemi ini, yang berbeda dibandingkan survei-survei sebelumnya. Sebagai contoh:
  • Informasi tentang bagaimana harus mengantri sebelum mendapat giliran diambil darah dan tetap menjaga jarak (social distancing), sedikitnya 2-meter satu sama lain. Guru harus memastikan siswa tidak berkerumun.
  • Jika memungkinkan, sekolah yang dikunjungi dapat menyediakan air untuk cuci tangan para tim survei. Tim harus menyediakan hand sanitizer sebagai mitigasi tidak tersedianya air dan sabun.
  • Survei dianjurkan dilakukan di luar ruangan (jika cuaca memungkinkan) dan jika tempat duduk disiapkan untuk para peserta survei, harus ditata agar berjarak sekurangnya 2 meter satu dengan lainnya. Jika dilakukan di dalam ruangan, pastikan ventilasi yang baik dengan membuka pintu dan jendela selebar-lebarnya.
  • Jaminan bahwa seluruh tim survei, guru, dan siswa memakai masker.
• Tekankan kepada guru dan orang tua bahwa survei ini adalah untuk mengetahui apakah penularan filariasis masih terjadi, dan BUKAN survei untuk COVID-19!
• Tekankan kepada semua pihak bahwa seluruh protokol kesehatan harus dilaksanakan dan dipatuhi selama survei berlangsung dan juga di kegiatan-kegiatan lainnya untuk mencegah penularan COVID-19 di masyarakat.
• Jika ada informasi yang diterima tentang adanya kasus suspek/kasus konfirmasi COVID-19 pada saat survei sedang berlangsung, harus segera dikomunikasikan kepada Gugus Tugas COVID-19 atau yang sederajat di Kabupaten Kuningan. Keputusan akan diambil, apakah survei dapat dilanjutkan atau harus segera dihentikan/ditunda.

Protokol pencegahan penularan COVID-19

1. Semua yang terlibat dalam survei ini termasuk tim survei dan guru yang menemani saat survei harus sudah divaksinasi.
2. Petugas kesehatan menggunakan masker medis, guru dan siswa menggunakan masker medis atau kain. Masker harus menutupi hidung dan mulut. Siapkan masker jika ada pihak yang tidak menggunakan masker.
3. Semua anggota tim diperiksa suhu setiap hari. Anggota tim yang mengalami gejala COVID-19 tidak diperkenankan ikut serta dalam survei.
4. Hotel yang ditempati selama survei harus menerapkan protokol kesehatan COVID-19. Jika harus menginap di desa, pastikan setiap orang mendapatkan kamar terpisah.
5. Semua anggota tim harus makan secara terpisah selama survei berlangsung.
6. Batasi jumlah penumpang di setiap kendaraan dengan menyisakan 1 tempat duduk kosong diantara 2 penumpang.

1. Untuk kendaraan dengan kapasitas 5 penumpang, hanya boleh ditumpangi 3 penumpang saja (4 termasuk supir).
2. Untuk kendaraan dengan kapasitas 8 penumpang, hanya boleh ditumpangi 5 penumpang saja (6 termasuk supir).
3. Jika menggunakan kendaraan dengan kapasitas penumpang besar, seperti bis, susunan penumpang akan diartur oleh Supervisor Pusat dan penanggung jawab dari Dinkes Kabupaten.
4. Pastikan supir sudah mencuci tangan sebelum mengendarai kendaraan dan memakai masker selama mengendarai kendaraan. Jika kondisi memungkinkan, jendela kendaraan sebaiknya selalu dalam keadaan terbuka (tidak menyalakan AC).
5. Seluruh penumpang harus mencuci tangan dan memakai masker selama perjalan menuju desa survei. Usahakan untuk tidak makan dan minum di dalam kendaraan.
6. Sesampainya di sekolah dan turun dari kendaraan, sebelum menemui guru dan siswa, jika masker telah basah, maka wajib untuk mengganti dengan yang baru. Pastikan masker bekas dibuang ke dalam plastik bio-hazard yang telah disediakan.
7. Tim survei

Survei TAS ini sebaiknya dilakukan oleh tim yang telah dilatih di tingkat nasional ditambah dengan on the job training pada saat akan dilaksanakan survei TAS. Program Nasional atau Substansi Filariasis dan Kecacingan mendesain dan mengawasi implementasi TAS (pengawas utama). Pertanyaan umpan balik ditujukan untuk memastikan semua peserta telah memahami methodologi survei.

Tim TAS

Komposisi keseluruhan tim adalah sebagai berikut, yang kemudian akan dibagi menjadi empat tim. Sebaiknya tidak membentuk tim lebih dari 4 untuk menjaga kualitas survei.

• Dua orang perwakilan Kementerian Kesehatan dapat berasal dari Subtansi Filariasis dan Kecacingan, Lokalitbang, BBTKL, dan atau universitas sebagai Pengawas Utama. Pengawas Utama ini bertugas mendesain dan mengawasi implementasi TAS. Staff yang bisa ditunjuk menjadi supervisor utama diharapkan sudah menerima pelatihan TAS dan atau memiliki pengalaman mengikuti survei TAS sebagai supervisor utama. Pengawas Utama diminta untuk mengisi TAS Supervision Checklist secara keseluruhan dari bagian 1 sampai bagian 2 sebagai alat untuk memonitor kegiatan TAS dari tahap persiapan sampai dengan pengambilan sampel di sekolah dengan benar. Pengawas Utama juga diminta untuk mengisi ringkasan hasil pada kuesioner elektronik.
• Empat orang staf dari Dinas Kesehatan Provinsi sebagai Pengawas Tim. Pengawas Tim ini bertugas mengawasi tim dan melakukan kendali mutu survei di tiap sekolah. Selain itu, Pengawas Tim diminta mengisi TAS Supervision Checklist bagian 2 Checklist Supervisi TAS yang terdiri dari Tanggung Jawab, Logistik dan Komunikasi, Sampling, Penggunaan Alat Tes Diagnostik, Pengulangan Pemeriksaan Darah Anak, dan Kualitas data, Manajemen, dan Pelaporan (Lampiran 11). Tujuan pengisian checklist ini untuk memonitor apakah pelaksanaan kegiatan TAS di sekolah telah dilakukan sesuai prosedur baku.
• Empat orang staf dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai Koordinator Lapangan. Koordinator Lapangan bertugas mengkoordinasikan seluruh kegiatan TAS dengan puskesmas dan sekolah serta melakukan penyuluhan kesehatan untuk sampel sasaran terpilih.

Tim dibantu oleh Tim Sekolah yang terdiri dari:

• Dua staf puskesmas di tiap sekolah yang mengambil sampel darah dan mengumpulkan data dari anak-anak yang dipilih sebagai sampel (pengambil darah atau pendaftar).
• Dua guru di tiap sekolah yang membantu tim di lapangan dengan melakukan koordinasi dan pengumpulan data murid yang diperiksa (kader).

Karena test FTS sangat sensitif dan benar-benar harus dibaca tepat waktu, maka tiap anggota tim hanya melakukan satu tugas tertentu, yaitu satu orang bertugas untuk mengambil darah dan meneteskannya pada FTS, dan satu orang hanya bertugas sebagai pembaca hasil. Seorang pembaca hasil tes harus mampu membaca FTS dengan benar sehingga memberikan hasil yang dapat dipercaya dan tepat. Orang ini harus berkonsentrasi hanya untuk mengelola waktu pembacaan. Pengawas tim bertugas memantau seluruh proses dan memperbaiki jika terdapat kesalahan yang dilakukan oleh anggota tim. Tugas ganda selama pengumpulan sampel tidak dianjurkan untuk menghindari pelaksanaan pengawasan uji dan interpretasi hasil yang tidak tepat.